实时服务提醒记录、实时血压检测数据上传记录、实时血糖检测数据上传记录、实时转诊记录、实时在线问诊记录……在吴川市医共体总院人民医院慢病管理中心（下称“慢病管理中心”）的数据大屏上，医务人员正在查看相关数据，并对实时转诊患者进行信息核验。

 2020年10月1日，吴川市医共体总院（下称“总院”）正式成立慢病管理中心，全面开启新阶段的紧密型县域医共体及慢病医防融合建设工作，全力构建全流程智慧慢病同质化管理体系。

 截至2022年12月31日，吴川市已纳入康赛慢病管理系统（下称“康赛系统”）的慢病患者达16.9万人，累计高危筛查及风险评估3.3万人次，累计药学服务提醒24.9万人次，累计体征监测9.6万人次，累计复诊随访8.7万人次，累计健康宣教30.3万人次。

应用康赛系统

慢病管理工作更及时有效

 高血压558人、糖尿病128人、冠心病29人、慢阻肺21人、脑卒中14人、专病高危人群170人、高危人群390人、一般人群500人……李小娜是慢病管理中心的负责人，在其康赛系统的手机端上，她将已建立医患关系的患者进行分类，以便后续的跟踪和管理。

 据了解，如今，吴川市正逐步建立慢病管理中心管理、评价，市人民医院协助诊断和个体化治疗，镇卫生院、村卫生室随访“五病”患者的管理模式和机制。通过慢病信息化平台在总院及全市各分院基本全覆盖，实现慢病数据共享、互联互通，并在市、镇、村三级医疗机构规范开展高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病、慢阻肺等常见慢病的监测、干预和评估，落实慢病管理工作。

“借助康赛系统，如果总院有慢病患者出院，我们就会将其数据转到户籍所在地，由当地镇卫生院或村卫生室进行跟踪随访。同时，分院如果有情况较为严重的慢病患者，也可以上转到总院进行诊疗。通过开展双向转诊工作，有效为高血压、糖尿病等域内慢病患者提供整体性、连续性、闭环式的诊疗服务。”李小娜介绍，目前，总院和下辖的12个乡镇卫生院通过智能物联网可穿戴设备、康赛系统以及双向转诊机制，构建了一张几乎覆盖全市的慢病分级诊疗和防治网络。

慢病管理指挥中心。陈玮琪 摄

“您儿子的血糖测了10次，有4次低血糖，偶尔又很高，测得准确吗？测出低血糖结果的前一餐吃得饱吗？”“以后要注意，每餐必须吃饭，保证糖分供应。”去年9月，李小娜在康赛系统连续接到患者体征预警的提醒消息，经查发现，原来是一名1型糖尿病患者的血糖数据异常，这让她非常紧张，便马上联系患者家属进行询问。

 在康赛系统内，医务人员可以对诊后患者开展智能化随访工作，通过识别患者的出院时间，并根据出院时间、诊断结果、健康档案等信息，系统将自动生成周期性任务和自动执行随访任务，如消息推送自动执行、人工随访任务自动下发提醒至科室医务人员或慢病管理中心等。“患者出院回家后，我们还会继续跟踪随访，待患者完成周期性任务并将自身体征数据传至后台，我们也可以根据后台数据了解患者情况，并及时给予健康建议。”李小娜说。

“2010年，兰石镇卫生院已开展慢病管理工作，去年和总院开展合作后，病人的转诊工作变得更加方便，总院将数据下转过来，我们这边的系统就会接收到，信息实现互联互通。”兰石镇卫生院公共卫生科科长杨清贤介绍，以前没有系统的时候，慢病患者到总院看病，出院后也不会到分院建档，导致分院无法及时了解患者信息，慢病管理工作推进较慢；现在借助康赛系统，不仅联系更便利，而且系统还会及时推送健康教育信息，有效助力慢病管理工作。

早发现早预防

群众慢病管理意识提高

“其实慢病并不可怕，根据国家目前的医疗水平，慢病都是可以通过饮食、锻炼等方面进行控制，如今的慢病管理工作也是以预防为主，早发现就可以早预防。”李小娜介绍，目前，慢病管理中心主要监测的“五病”分别是高血压、冠心病、糖尿病、慢阻肺和脑卒中，通过将慢病情况抑制在萌芽时期，可以有效控制病情。“一个慢病患者如果发病，其后续的治疗费用是非常昂贵的，不仅加重其家庭负担，还会加重国家的医保负担。而借助管理手段，不仅病情得到预防或控制，家庭、国家的负担也得以减轻，一举多得。”

 日前，吴川市2022年医共体慢病管理工作总结会议暨智能物联网设备赠送仪式在吴川市人民医院举行。会上，总院向12家分院分别赠送了血压仪、血糖仪、身份证读卡器、管理终端等物联网设备。“物联网设备都装在一个书包里，分院的医生可以背着书包去下乡随访，而且整套设备都是互联的，患者只需要录入身份证信息，其所检测的体征数据就会自动上传至康赛系统后台，方便记录和后期管理，实现慢病管理信息化，也能提高医务人员的工作效率。”李小娜说。

 据了解，兰石镇有7个村委会，为推进慢病管理工作，辖内的各村卫生站都会为35岁以上的首诊群众测量血压、血糖等，对于部分数据异常的人群，村卫生站还会连续3天监测数据并排查原因，一旦诊断为慢病，则会纳入慢病管理。“我们计划加强对村医的培训，并逐渐将随访工作交给他们。因为村医多为本地人，对本地情况更加了解，通过提高村医的工作和服务能力，慢病管理工作也能更好地推进。”杨清贤说。

医务人员正在帮群众测量血压。受访者供图

 在大山江分院（即大山江街道社区卫生服务中心），该院的公共卫生科慢病负责人林康如正在运用康赛系统发送随访信息。“在一次心电图体检的时候，有一名病人检测出心脏血管狭窄，存在冠心病隐患，我们就提醒他要注意，并在每次下乡随访时都特别关注他。后来，他去复诊做了心脏支架，主治医生也和他说‘还好来得及时，不然容易发生心肌梗死’。因为这件事，他对我们非常信任，也非常配合工作。后来他还以自身为例向邻居和亲朋好友宣传，让更多人认识慢病管理的重要性。”林康如介绍，如今，许多患者在上传体征检测数据后，都会联系医务人员询问自身情况，群众的慢病管理意识和自我健康管理意识都有所提高。

 除了一般人群或高危人群，对于有需求的健康人群，医务人员也会与之建立医患关系，通过对方的自我监测，有利于实行健康管理，切实做到早发现早预防。“现在大家的健康意识和管理意识都越来越强，我感觉自己所做的工作很有意义，真的有帮助到他人，满满的成就感。”林康如说。

“现在慢病人群的年龄跨度越来越大，我接触过年龄最小的1型糖尿病患者只有1岁9个月，年龄最大的有八九十岁，这是一个很庞大的数据和人群，可见慢病管理是一项非常重要且必要的工作。”李小娜透露，接下来，总院计划对其余6家分院完成培训，更加规范全市医共体的慢病管理工作，持续为患者提供整体性、连续性、闭环式的诊疗服务。

【撰文】陈玮琪

转自：南方+