为持续推动县域慢性病管理工作，对县域慢病管理工作的成果及亮点进行分享和推荐，中国慢病协同体正在开展“千舸争流·县域慢病管理单位及个人案例征集与推荐活动”。

 我院慢病管理中心主任李小娜撰写的县域慢病管理案例被中国慢病协同体推荐线上巡展。

 国家卫生健康委员会于2021年发布《“千县工程”县医院综合能力提升工作方案》，其中明确提出，要依托慢病管理中心形成与县域内其他医疗卫生机构的有效联动，开展慢性病的预防、治疗和康复工作。

县域慢病管理中心建设

实质性推动成果

 吴川市人民医院将慢病健康管理中心创建工作作为“一把手”工程，于2020年10月1日正式成立“吴川市慢病管理中心”，全面开启新阶段的紧密型县域医共体及慢病医防融合建设工作，建立吴川市慢病健康管理中心管理、评价，市人民医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，镇卫生院、村卫生室随访“五病”患者的管理模式和机制。2022年7月正式成为“县域慢病管理中心建设单位”，并荣获该项目典型案例荣誉。2023年7月7日，县域慢病管理中心评审专家组赴吴川市人民医院就慢病管理中心建设进行了现场核查。

 自慢病管理中心成立至今已有三年时间，慢病管理中心将管理数据做了对比：

 ①自2020年10月实施慢病管理工作以来，纳入慢病管理的高危人群、主要慢病患者生活方式管理覆盖率达到100%，综合管理质量控制指标得到明显提升。如：血压达标率68.59%，较上年度增长1.46%；血糖达标率66.38%，较上年度增长4.24%；动态血压检测覆盖率65.2%，较实施前增长30.2%；心脏多普勒超声检测率75%，较实施前增长25%；高危人群心电图检测覆盖率90%，较实施前增长15%；糖化血红蛋白检测覆盖率67%，较实施前增长17%；五病治疗率也高于要求达标率，如：住院脑卒中患者静脉溶栓率达到6.2%，较上年度增长4.6%。

 ②慢病管理助推医共体建设有效运转。2022年基层医疗机构诊疗人次占比41.72%，较上年度增长3.65%。2022年县域内住院率81.3%，较上年度增长0.4%；2022年县域内基层医疗卫生机构门急诊占比64.27%，较上年度增长1.69%。

 ③吴川市人民医院对所管理的慢病人群进行标准化长期随访，增加了慢病患者与医生之间的粘性，患者满意度由2020年的82.23%提升至目前的95.2%，增长12.97%；2019年门诊患者平均预约诊疗率14.30%，提升至目前44.6%，增长30.3%。

 ④慢病管理中心2020年10月至2023年6月对市、镇、村设置健康教育培训专栏13期，惠及196个乡村；举办健康讲座12次，受益人数1300余人次；省卫健委统计吴川市2019年居民健康素养水平为11.65%，2020年居民健康素养水平为16.55%，2021年居民健康素养水平为20.03%，2022年居民健康素养水平为23.42%。对比2019年数据，居民健康素养水平提升了11.77%。

 ⑤医院整体收益良好。通过长期推出慢病优惠体检套餐，以及进镇街、社区、乡村等场所开展慢病筛查，筛查后将结果录入随诊慢病信息化系统，进行人群分类，分别于1、3、6、9、12个月进行电话随访、短信推送及智能AI随访，对于需要进一步复诊复检的重点人群通过慢病信息化系统线上预约患者，转交到重点慢病科室进行重点管理。

 今年上半年，通过慢病平台线上预约群众424人次，实际到院复诊155人次，复诊率达36%。群众满意度95%以上，医院在收到良好社会效益的同时，经济效益亦稳步增长。

县乡村一体化慢病管理

 ①2020年9月吴川市政府在总结试点县开展医共体工作的基础上，出台了《吴川市人民政府关于全面推进紧密型医共体建设实施方案》。

 ②2020年5月24日，吴川市医共体总医院在吴川市人民医院正式揭牌成立。

 ③在医共体成立之初，吴川市医共体设置“全科—专科”联合门诊和联合病房6个；医共体总院人民医院成立专科医师团队，每周到各分院传帮带，在慢病管理方面发挥了医共体牵头单位与成员单位的纽带桥梁作用，群众在家门口获得同质化医疗服务；2022年，医生出诊1383人次，累计接诊15000余人次。

 ④医共体总院人民医院首次与3家合作分院签订慢病管理合作协议，目前增加到15家分院，共同制定慢病管理实施方案、组织架构、慢病管理职责、慢病管理联络机制，构建数据共享机制、改进质量机制、慢病筛查流程、慢病随访制度等。

 ⑤转诊：乡镇卫生院及各村卫生室接诊符合上转的患者，由主管医生在慢病系统进行转诊申请、填写转诊单，并联系医共体总院双向转诊管理中心，转诊管理专员在慢病系统进行审核，对转入患者进行分诊，慢病科室医师接诊后，如需门诊治疗，完善相关检查，明确治疗方案，通过慢病系统将患者转回到乡镇卫生院或村卫生室；如需住院治疗，待病情稳定后，符合下转指征的，转回到乡镇卫生院或村卫生室。初步形成“慢病和小病在村卫生站、常见病在镇卫生院/社区卫生服务中心、疑难危重症在市人民医院就医的格局，双向转诊人次持续增加。近3年，医共体分院上转人数3130人，医共体总院下转人数 1169人。

 ⑥为合作分院及部分村医提供慢病信息化智能终端，赠送物联网设备，慢病管理中心工作人员定期对设备使用情况进行持续追踪。

 ⑦联合乡镇卫生院进驻乡村，开展慢病专项筛查。2023年3月7日至4月10日，免费为60岁以上老人进行眼底筛查704人，异常人群402例，异常率高达57.1%，已来院复诊50人，完成糖网手术12例。2023年3月30日至4月8日，免费为60岁以上老人进行尿微量白蛋白检测1719人，极高危101人，异常率5.8%。已来院复诊12人，住院5人。对异常人群，知情同意后，全部纳入慢病信息化系统进行管理。

创新开展

老年健康与医养结合

服务试点

 医共体总院首批选取合作社区——大山江社区山基华居委，建设“慢病健康管理站”、“健康小屋”、“健康长廊”、“慢性病健康教育专栏”等，并对示范点加强管理，完善相关工作资料。同时开展患者院后的延伸护理，形成以慢病管理、专科护士、网约护士、志愿服务等为主体的联系，推行“子女网上下单、老人体验服务”的新模式，把延伸服务与慢病服务完美结合，为高龄、失能、慢病患者提供“居家—医院—回家”闭环式医疗服务，包括慢病筛查建档、预约看病、预约检查、更换管道，伤口造口换药、康复锻炼指导等，并对65岁以上失能老年人综合评估和健康指导，改善失能老年人生活质量。

 2022年开展院外管道护理239例  伤口/造口护理13例 ，康复锻炼指导252例。

创新慢病服务模式

创新开展“党建+基层健康服务”慢病管理

 医共体总院人民医院将13个党支部分片“承包”全市15个镇（街）196个村（居）委会，每个村（居）委会建立一个“党建+基层健康服务”微信群，每名党员作为一个微信群管理员，同时配备1名医师进行医学指导，每户群众派一人加入微信群。分院公共卫生科人员、村（居）委卫生站的医生配合工作。不仅把宣传党的路线方针政策与普及医疗健康知识结合起来，而且义务为村民释疑解惑，提出治疗意见,引导找村医看病，或到当地卫生院进行治疗，总院通过远程会诊协助治疗，让群众享受到“小病不出村、常见病不出镇、大病不出县”的优质医疗服务。

 实施以来，总院各党支部、全科医师、村医进镇街、社区、乡村开展健康义诊、慢病筛查活动20余场，覆盖30个村庄，截止2023年4月30日，筛查高危人群共7473人，通过整合医保档案、健康体检、健康义诊、医院诊疗信息等多途径数据，管理五病患者共26021人，慢病筛查后将结果录入随诊慢病信息化系统，进行人群分类，分别于1、3、6、9、12个月进行电话随访、短信推送及智能AI随访。对需进一步复诊复检的重点人群通过慢病信息化系统线上预约患者，转交到“五病”科室进行重点管理，其余档案按照慢病管理中心要求进行规范化后续随访管理。

 截止目前，居民线上健康咨询4238人次、发布健康教育知识11373条、为居民解决健康问题825次、发布医讯1429条，构建了一张覆盖全市的慢病分级诊疗和防治网络，致力实现全市居民健康管理个性化、慢病管理网格化、线上问诊智慧化。

成立健康教育示范学校

 开启“服务站”式健康教育，首先成立慢病健康促进小组、建立健康服务站，为每个健康服务站提供随访包，村医在县医院、乡镇卫生院指导下，每月为居民、高危人群和患者进行慢病用药指导、健康评估，慢病监测，健康教育， 提供个体化管理方案等 ，实施以来，慢病健康促进小组到17个镇（街）、社区、乡村等场所开展健康教育讲座共15场，参与健康教育讲座1300余人次。

“联合门诊+联合病房”上下联动造福百姓

 2021年9月，市医共体总院在大山江试点实行“联合病房和联合门诊”制度，派出高水平的医生组成医疗团队（其中两名副主任医师、两名医师和一名兼职护士长）进驻主持日常诊疗，一名副主任医师任综合病区主任，负责门诊和病房管理，兼职护士长负责病区管理，一名副主任医师和两名医师参与病区值班和门诊坐诊。开展医疗服务和技术指导，规范诊疗常规，指导开展农村常见病、多发病防治、发展适宜技术，提高诊疗水平和服务质量，确保医疗安全。

 运用“5G互联网＋智慧医疗”的方式，总院专家线上接诊，指导分院医生实时为患者进行检查，实现市医共体内总院与分院在疑难杂症会诊、影像质控及教学培训等方面的互动与合作，推进优质医疗资源下沉基层，让医疗服务的集成共享和业务协同变得更高效、更高质量，确保患者在联合病房能享受与总院同质化的医疗卫生服务。2022年，医生出诊1383人次，累计接诊15000人次。

构建急慢结合体系

 建设吴川县域医疗机构卒中中心、胸痛中心，加强县乡联动，优化救治流程，实现急性心脑血管疾病快速转运，确保患者能够得到及时、安全、有效的救治。2022年开展冠脉造影及支架、脑血管造影、取栓术等治疗583例，依托慢病管理中心，构建从“救急病”到“管慢病”的急慢结合体系，心脑血管疾病患者病情稳定后进入全流程智慧慢病管理459人，管理率78.7%，从而形成院内慢病管理一张网。

县域慢病管理激励机制

 院内：

 为调动全院医师参与管理慢病患者的积极性，吴川市人民医院于2021年11月4日制定《慢病管理绩效考核方案》。分类考核：根据慢病相关性不同，目标不同，考核要求不同，每月由信息科协助慢病管理中心统计数据，上报财务，纳入绩效考核，随着精细化慢病管理工作的深入开展，医院对慢病管理绩效方案先后进行了2次调整，慢病管理中心每月根据慢病绩效结果制作慢病质控简报。

 院外：

 根据《湛江市紧密型县域医共体绩效评价重点指标》4个维度17项评判指标中，涉及到慢病管理，如：医防融合、有序转诊等指标进行评判，纳入市医共体年度绩效考核，考核结果与分院的资金分配挂钩。

 通过以上绩效激励，2022年辖区内常住人口签约服务覆盖率43.06%，较上年增长1.83%，重点人群签约服务覆盖率75.50%，较上年增长1.95%。

县域慢病管理信息化建设

 吴川市人民医院于2020年10月引入慢病管理信息化平台，进行患者管理。2021年7月，慢病信息化管理平台实现了与院内his系统、Lis系统、电子病历的成功对接。同时，为合作分院及部分村医提供慢病信息化智能终端，配备物联网设备，能真实、实时上传患者的血压、血糖等数据。通过慢病系统，能使村医看到患者住院期间的检验检查信息、健康指导、用药情况等，乡镇卫生院、县域医生能看到患者血压、血糖等慢病数据，实现慢病信息互联互通。

 2023年6月，医院对慢病管理信息化平台进行了升级、改进，升级后的信息平台连通医院微信公众号，依托“互联网+物联网+大数据“技术手段，实现多种功能，如：慢病筛查、疾病风险评估、个性化管理方案制定与推送、智能化在线随访、答疑、开展双向转诊等工作。

工作成效

 信息化系统助力慢病管理

 到目前为止，纳入慢病管理系统的患者档案数180654人次，累计高危筛查46310人次，累计药学服务提醒260569人次，累计体征监测 137355人次，累计系统复诊提醒117477人次，累计健康宣教797498人次。

 应用慢病管理信息化系统，开展慢病管理“诊后服务”，助力90%患者在本区域内就能得到专业、全面、完善的健康服务。

 慢病管理持续纳入高危人群

 截止2023年6月30日，吴川市人民医院纳入管理的慢病患者26021人，同比新增22053人，增长555%，3家合作分院（高血压、糖尿病）在管患者共计10547人，同比增加5401人，增长104.9%，新增管理慢性肾脏病535人。

 国家卫生健康委主管的《卫生健康工作交流》、广东省卫生健康委主管的《人之初》和《南方日报》整版分别刊登了吴川市的经验做法，吴川市医共体总医院是广东省唯一一家入选《健康报》评选的医共体建设优秀实践案例的医疗卫生机构。吴川市人民医院慢病管理中心于2022年7月荣获县域慢病管理中心建设项目单位典型案例、2022年公立医院高质量发展（县域）典型案例。2023年6月，吴川市医共体慢病管理新模式被“中国医院协会医共体分会”推广。

 综上所述，吴川市人民医院强化患者需求为导向，不断创新县域慢病管理服务模式，为人民群众提供安全、适宜、优质、高效的医疗卫生服务，最大限度改善患者的健康状况、提高生命质量，降低医保费用，使吴川百姓得到实惠，同时也为建设健康中国添砖加瓦！

来源：慢病协同体公众号