广东省吴川市自从2020年被列入国家医共体建设试点单位后，医共体总院人民医院将慢病健康管理工作作为中心工作来抓，以县域共同体为纽带，建立资源整合、协同发展、责任共担、利益共享的慢病防治网络，实现信息系统互联互通、数据共享、医防协同，强化“人才”下沉，提升县域医疗服务能力，重构分级诊疗、双向转诊的就医秩序。同时通过健康教育和知识促进，倡导践行健康生活方式，提高全民健康意识，促进全市的慢病健康管理向规范化、系统化、标准化、网络化迈进。

通过实施“四项创新”、落实“三项保障”，为群众提供规范化、系统化、标准化、网络化的慢性病管理和服务，取得了比较显著的成效。数据显示，2022年1月～2023年5月31日，医共体总院下转人数共计1652人；截止2023年5月纳入慢病系统管理人数共计180048人；线上服务超37万人次。截止2022年10月，辖区内常住人口90.73万，已建立健康档案85.83万人，建档率94.59%。高血压规范管理率64.59%，糖尿病规范管理率66.38%。慢病管理率逐年提高，群众满意率达95.2%。

“三项保障”为慢病管理夯实基础

��组织保障。成立以医共体总医院院长为组长、分管医疗业务的副院长为成员,17个乡镇分院共同参与的慢病管理领导小组。同时，成立双向转诊管理中心，设置在慢病管理中心，负责双向转诊日常工作和管理双向转诊信息平台，负责对接各分院上转患者的入院各项安排跟踪、符合下转患者的转院与随访。11个慢病重点科室的科主任担任本科室双向转诊专员，每个分院指定一名医疗组组长作为双向转诊联络员。

��机制保障。医共体总院人民医院2022年上半年开启DIP/DRG支付下“全院血糖管理”工作，建立全院多科室协同的管理机制，提升医院各科室糖尿病防、筛、诊、治、管的全流程管理能力。以患者需求为导向，满足人民群众多层次、多样化的医疗需求，全面提升人民群众的就医获得感与满意度。每月举办一次慢病管理师资培训班，总院人民医院的慢病专家主讲，各分院慢病管理负责人和临床医生参加。他们回去再培训各村（居）卫生站的医生，不断提升基层医疗卫生人员的技术水平。

��考核保障。医共体总院制定了绩效考核方案，充分调动慢病管理团队积极性，并根据绩效方案运行情况，结合临床医务人员意见及建议，对绩效方案进行了多次调整，使慢病管理团队逐渐实现从“要我做”到“我要做”这一观念的转变。目前市人民医院重点慢病科室对住院患者邀请建立医患关系超过90%以上，每月下转至少5例病情稳定患者至合作分院。慢病护士常态化应用康赛慢病app进行健康指导、风险评估以及人工电话随访等工作。

“四项创新”提升县域慢病管理能力

�� 创新“互联网+物联网+慢病管理”模式。搭建县域康赛慢病管理系统，通过移动互联网、物联网、大数据分析等信息技术，探索和实践“互联网+物联网+慢病管理模式”。建立的慢性病管理中心，由市人民医院内分泌科、心血管内科、神经内科、呼吸科等临床专家、专科护士和网络信息员组成，负责县域内慢性病统筹管理、日常技术指导，定期开展现场督导及质量分析会议，检查各医疗机构工作开展情况，及时协调解决工作中的问题，参与上级组织的联合督导检查、组织开展慢性病防治健康教育和健康促进活动；建立慢性病辖区居民健康档案和家庭医生签约服务。目前已经通过康赛慢病管理平台连通了医共体各分院，统一管理和考核方案。总院已经了建立统一的远程心电诊断中心、远程影像中心、检验中心，创新实现“基层检查、基层收费、总院诊断”的模式，更好地提高分院的诊治能力，真正意义上实现了资源共享。

�� 创新开展“党建+基层健康服务”慢病管理。医共体总院人民医院将13个党支部分片“承包”全市15个镇（街）196个村（居）委会，每个村（居）委会建立一个“党建+基层健康服务”微信群，每名党员作为一个微信群管理员，同时配备1名医师进行医学指导，每户群众派一人加入微信群。分院公共卫生科人员、村（居）委卫生站的医生配合工作。不仅把宣传党的路线方针政策与普及医疗健康知识结合起来，而且义务为村民释疑解惑，提出治疗意见,引导找村医看病，或到当地卫生院进行治疗，总院通过远程会诊协助治疗，让群众享受到“小病不出村、常见病不出镇、大病不出县”的优质医疗服务。截止2022年10月，已经入群的群众3.6万户，累计已宣传党和国家政策4400多条、宣传健康知识1.1万条，已答复医疗咨询1300多条，已经覆盖全市17家乡镇卫生院，196个行政村卫生站、200多名村医通医务工作者、200多个微信健康群，覆盖100多万人口。构建了一张覆盖全市的慢病分级诊疗和防治网络，致力实现全市居民健康管理个性化、慢病管理网格化、线上问诊智慧化。

�� 创新“联合门诊和联合病房”实现双向转诊。2020年9月，市医共体总院在大山江试点实行“联合病房和联合门诊”制度，派出高水平的医生组成医疗团队（其中两名副主任医师、两名医师和一名兼职护士长）进驻主持日常诊疗，一名副主任医师任综合病区主任，负责门诊和病房管理，兼职护士长负责病区管理，一名副主任医师和两名医师参与病区值班和门诊坐诊。开展医疗服务和技术指导，规范诊疗常规，指导开展农村常见病、多发病防治、发展适宜技术，提高诊疗水平和服务质量，确保医疗安全。综合科共设有37张病床，其中6张专门接收市人民医院进入康复期治疗的住院下转患者。医疗团队承担联合查房和诊疗工作，确保了联合病房的正常运转。

在大山江分院取得成功经验的基础上，总院把塘㙍、浅水、长岐、兰石和覃巴5个分院作为第二批开展“联合病房和联合门诊”的分院，运用“5G互联网＋智慧医疗”的方式，总院专家线上接诊，指导分院医生实时为患者进行检查，实现市医共体内总院与分院在疑难杂症会诊、影像质控及教学培训等方面的互动与合作。 

�� 创新开展老年健康与医养结合服务试点。医共体总院首批选取合作社区——大山江社区山基华居委，建设“慢病健康管理站”、“健康小屋”、“健康长廊”、“慢性病健康教育专栏”等，并对示范点加强管理，完善相关工作资料。大山江分院为辖区内居家养老的老年人提供医养结合服务，推行“子女网上下单、老人体验服务”的新模式，为高龄、失能、行动不便的老年人提供“护士到家”服务；开展65岁以上失能老年人综合评估和健康指导，改善失能老年人生活质量。

慢病管理新模式成效显著

�� 信息化系统助力慢病管理。2021年7月至2023年5月，通过康赛慢病管理系统，纳入康赛慢病管理系统的院内患者档案数180048人次，累计高危筛查43658人次，累计药学服务提醒260505人次，累计体征监测 128268人次，累计系统复诊提醒112706人次，累计健康宣教668554人次。应用慢病管理信息化系统，开展慢病管理的“诊后服务”，助力90%的患者在本区域内就能得到专业、全面、完善的健康服务，减少患者远期不良事件的发生、降低社会负担，群众也能调动医院、社区、家庭多方资源，提升医生服务的针对性和效率。

�� 患者满意度持续提高。应用移动互联网、物联网、大数据分析等新技术、新理念持续优化医疗服务，实施医疗全流程、闭环式的管理手段，为人民群众提供连续性、可及性的医疗服务，整合医疗服务资源，人民群众就医体验得到改善，就医满意度不断提升，获得感进一步增强。据第三方机构调查，群众满意率达95.2%。

�� 获得荣誉硕果累累。国家卫生健康委主管的《卫生健康工作交流》、广东省卫生健康委主管的《人之初》和《南方日报》整版分别刊登了我市的经验做法。市医共体总医院是广东省唯一一家入选《健康报》评选的医共体建设优秀实践案例的医疗卫生机构。总院慢病管理中心入选国家级县域慢病管理中心建设项目，并且是10家典型建设案例单位之一。

文章来源 ： 中国医院协会医共体分会微信公众号